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Delir - die Fakten

Präsentation Monke ICU Delir-Management vom 08.10.2015

Das Konzept des Delirs – Definition und Hintergrund

Das Phänomen der akuten Verwirrtheit älterer Menschen und/oder kritisch Kranker erwachsener Patienten auf der Intensivstation, im Klinikalltag häufig auch als „Durchgangs-Syndrom“ bezeichnet, ist mit einer Vielzahl an prädisponierenden und herbeiführenden Risikofaktoren multifaktorieller Genese verbunden. Als Bezeichnung wird heute der medizinische Begriff Delir bevorzugt und daher auch im weiterführenden Text verwendet. Das Delir multifaktorieller Genese unterscheidet sich vom Alkoholentzugsdelir (Delirium Tremens) oder dem Delir nach Einnahme psychotroper Substanzen, vor allem in der pharmakologischen Behandlung.

 

Das Delir trifft insbesondere ältere, multimorbide und immobile Menschen sowie Menschen mit voran gegangenem Schlaganfall und Demenz, das heißt mit vorbestehenden kognitiven Einschränkungen, wenngleich auch Kinder unter fünf Jahren (entwicklungsbedingt) als besonders vulnerabel (empfänglich) für ein Delir gelten. Es wird davon ausgegangen, dass 10-15% der älteren Patienten bereits bei der Aufnahme im Krankenhaus ein Delir (prevalent delirium) haben. Im Krankenhaus erleiden insbesondere postoperative Patienten nach Hüftoperationen (43-61%) und Herzoperationen (41,7%) ein Delir. Auf Intensivstationen entwickeln 30-80% der kritisch kranken und beatmeten Patienten ein Delir, wobei hier eher die maschinelle Beatmung und weniger das Alter signifikanter Risikofaktor ist. Wenn Sie in einem der genannten Versorgungsbereiche arbeiten, werden Sie die disponierte Gruppe der Hochrisiko-Patienten vor Augen haben, ebenso wie Bilder von Versorgungssituationen akut verwirrter Patienten. Die Erinnerung der Patienten selbst an ihre akute Verwirrtheit wird, soweit vorhanden, als regelrechter Alptraum beschrieben, mit einem Auf und Ab an Halluzinationen, Missdeutung von Situationen und/oder kognitiven Blockaden des Denkens und Verstehens. Negative Erfahrungen der Patienten wie Schmerzen, Stress, Schlafstörungen, Lärm, Angst und Hilflosigkeit, bleiben ihnen noch Monate nach der Akutversorgung in unangenehmer Erinnerung.

 

Das Delir wurde in der Vergangenheit durchaus als „die natürliche Reaktion und Folge von post-operativem Stress bei älteren Patienten“ gesehen. Dies spiegelt zum einen die Verwendung des Begriffs „Durchgangs-Syndrom“ und die Antizipation des „natürlichen Kommens und Gehens“ dieses Phänomens und somit das reaktive Handeln des therapeutischen Teams wieder. Aus Sicht der Delirforschung wird das Delir als prinzipiell erworben („ICU-Acquired Delirium“) und potentiell veränderbar betrachtet, was ein proaktives und folglich präventives Handeln impliziert. Dies bedarf eines Paradigmenwechsels in der Gesundheitsversorgung – vom reaktiven zum proaktiven Handeln - das auf den drei Säulen des Delir-Managements basiert: der Prävention, Früherkennung und Frühbehandlung. Der Paradigmenwechsel beinhaltet gleichermaßen, das Delir als einen akuten medizinischen Notfall, als Organversagen, als Vorboten und/oder Indikator zugrunde liegender medizinischer Ursachen einzustufen. Es handelt sich um ein Syndrom und Set an Symptomen, und weniger einer eigenständigen Krankheit (Krankheitsentität), das sofortige Aufmerksamkeit und sofortiges Handeln bedarf. Die Vielzahl der auslösenden Risikofaktoren des Delirs, wie Infekte, Dehydratation, delirogene Medikamente (insbesondere Anticholinergika und Benzodiazepine) sollten zeitnah behoben oder minimiert werden. Ein weiterer Meilenstein des Paradigmenwechsels ist die Abwendung von dem verharmlosenden Begriff des „Durchgangs-Syndroms“ der vermuten lässt, dass das Delir zeitlich begrenzt ist und ohne Folgen verläuft. Betrachtet man die Vielzahl der zu beobachteten Folgen des Delirs, wie die

  • verlängerte Aufenthaltszeit im Krankenhaus und auf der Intensivstation
  • verlängerte Beamtungsdauer
  • dreifach erhöhte 6-Monats-Mortalität
  • erhöhte Morbidität mit funktionellen Einschränkungen
  • lang anhaltende und bleibende kognitive Defizite
  • Auslösung einer Demenz
  • frühzeitige Einweisung Älterer in ein Pflegeheim, so soll mit der Bezeichnung Delir dieser akute medizinische Notfall und seine Folgen in der pflegerischen und medizinischen Kommunikation und Dokumentationen zukünftig verstärkt zum Ausdruck gebracht werden.

 

Das Delir wird nach ICD-10-GM F05-Delir wie folgt definiert: „Ein ätiologisch unspezifisches hirnorganisches Syndrom, das charakterisiert ist durch gleichzeitig bestehende Störungen des Bewusstseins und der Aufmerksamkeit, der Wahrnehmung, des Denkens, des Gedächtnisses, der Psychomotorik, der Emotionalität und des Schlaf-Wach-Rhythmus. Die Dauer ist sehr unterschiedlich und der Schweregrad reicht von leicht bis zu sehr schwer.“ (Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information - DIMDI 2016) Der Goldstandard der medizinischen Diagnose des Delirs erfolgt nach den diagnostischen Kriterien des ICD-10-GM, Internationale Klassifikation der Krankheiten, Verletzungen und Todesursachen (ICD) oder den Kriterien des DSM-V-TR, Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen (DSM), wobei die diagnostischen Kriterien des ICD-10 das strengere Verfahren darstellt. Es sei an dieser Stelle noch einmal darauf hingewiesen, dass nicht die Halluzination oder das Nesteln des Patienten, wie oftmals subjektiv klinisch von Pflegenden genannt und als Leitsymptomatik ihrer Beobachtung geführt, Kernsymptome des Delir sind sondern die Störung der Aufmerksamkeit und des Bewusstseins wie in den diagnostischen Kriterien des DSM-V-TR betont. Die Aufmerksamkeit der Patienten kann bei nicht-beatmeten Patienten beispielsweise mit dem Rückwärtsaufzählen der Monate oder dem Rückwärtsbuchstabieren des Wortes RADIO getestet werden sowie durch formale Delir-Assessments und Buchstabentests wie in der Confusion Assessment Method (CAM), der verkürzten CAM (bCAM), der CAM-ICU für maschinell beatmete kritisch Kranke oder der, für kritisch kranke Kinder als Bildertest vorliegenden Version (pCAM-ICU).

 

In der Diagnostik werden drei motorische Subtypen des Delirs unterschieden: das hyperaktive Delir (RASS +1/+4), das hypoaktive Delir (RASS 0/-3) und die Mischform des Delirs, welche mit Episoden der psychomotorischen Hyper- oder Hypoaktivität einhergeht. Auch wenn bis dato die hyperaktive Form des Delirs den Erwartungen (Antizipation) der Pflegekräfte entspricht, mit dem Bild des unruhigen, agitierten Patienten und seiner Selbstgefährdung, so sind bei kritisch kranken Patienten häufiger die Mischform oder die hypoaktive, das heißt die stille Form des Delirs, zu beobachten. Das hypoaktive Delir birgt die Gefahr, dass dieses Syndrom vom therapeutischen Team nicht erkannt und folglich nicht behandelt wird. Gleiches gilt für eine weitere Form des Delirs, das so genannte subsyndromale oder inkomplette Delir, das nicht alle Kernsymptome beinhaltet. Die Klassifikation des Delirs in die motorischen Subtypen ist notwendig, da die leitlinienkonforme pharmakologisch geführte Therapie des Delirs symptomorientiert erfolgt.

 

Maxime des Delir-Managements

 

                    If you don´t look for delirium you will not find it.

 

Säulen des Delir-Managements – leitlinienkonforme Prävention, Früherkennung und Frühbehandlung

Das Delir-Management basiert insbesondere auf der Prävention des Delirs, da einzig dieses das Delir verhindern kann. Ist das Delir ausgebrochen, können nicht-pharmakologische sowie pharmakologische Maßnahmen den Schweregrad und den Verlauf des Delirs beeinflussen. Zur Prävention des Delirs gehört, neben der Einschätzung des Delir-Risikos, ein ganzes Bündel an basalen nicht-pharmakologischen Maßnahmen, wie beispielsweise: die Mobilisierung und kognitive Stimulation der Patienten am Tage; der Einsatz von Seh- und Hörhilfen; die Vermeidung sozialer Deprivation; die Förderung des Schlafes in der Nacht durch Lärm- und Lichtreduktion und schlaffördernde Maßnahmen; die Anpassung der Behandlungsumgebung zur Stressreduktion und Orientierung am Tag; das Vermeiden abrupter Zimmerwechsel; Bezugspflege; die tägliche Überprüfung der Indikation der Zu- und Ableitungen des Patienten; die frühzeitige enterale Ernährung; das Medikamenten-Montitoring auf delirogene Medikamente und andere Maßnahmen. Pharmakologisch sollte eine gute Analgesie erfolgen, da Schmerzen ein Delir mitverursachen können. Zur Prävention des Delirs gehört auch die Behandlung der mittelbar beeinflussbaren Risikofaktoren des Delirs sowie die Früherkennung des Delirs.

 

Auch wenn in internationalen Delir-Leitlinien wie der Delirium-NICE-Guideline basale Präventionsmaßnahmen nur für ausgewiesene evidente Hochrisikopatienten des Delirs gelten, wie beispielsweise Patienten über 65 Jahre oder mit Hüftfrakturen, so werden diese in der nationalen intensivmedizinischen Leitlinie für alle kritisch kranken Patienten auf Intensivstationen ausgesprochen. Nationale medizinische Leitlinien zur Prävention und Behandlung des Delirs allgemeinstationärer Patienten in der Akutversorgung liegen derzeit in Deutschland nicht vor.

 

Das Delir-Management der Intensivmedizin ist eingebettet in die Therapie der Analgesie, Sedierung sowie die der Angst, des Stresses und der Schlaflosigkeit kritisch Kranker, da diese Phänomene zum einen im Rahmen der Intensivbehandlung auftreten können und zum anderen die Behandlungsergebnisse verschlechtern können. In der aktualisierten AWMF S3-Leitlinie Anästhesiologie: Analgesie, Sedierung und Delir-Management in der Intensivmedizin (2015) werden auf der Basis von forschungs- und evidenzbasiertem Wissen und der höchsten methodischen Qualität systematischer Leitlinien-Entwicklung, Handlungsempfehlungen für die klinische perioperative Versorgung spezifischer Patienten ausgesprochen, die den Heilungsverlauf und das Behandlungsergebnis verbessern sollen. Diese sind der Leitlinie und dem ausgewiesenem Grad der Empfehlung zu entnehmen.

 

Intensivmedizinische Ziele und Handlungsempfehlungen der genannten S3-Leitlinie (2015) lauten wie folgt:

  • 8-stdl. Monitoring von Sedierung, Schmerz und Delir. Einsatz von validierten Screening- und Assessmentinstrumenten wie CAM-ICU (Confusion Assessment Method for the ICU) oder ICDSC (Intensive Care Delirium Screening Checklist)
  • Symptomorientierte Prävention, Diagnostik und Reduktion von Delir, Angst, Stress
  • Protokollbasierte Analgesie, Sedierung und Schlafmanagement kritisch Kranker
  • mit dem Ziel, dass Intensivpatienten wach, aufmerksam, schmerz-, angst- und delirfrei zur aktiven Teilnahme an Behandlung und Genesung sind .

 

Zur Unterstützung der Früherkennung des Delirs können Screening- und Assessmentinstrumente, als Leitfaden der Diagnostik der Kernsymptome des Delirs, ab der Aufnahme insbesondere hochchrisikogeneigter Patienten, in den diagnostischen Prozess integriert werden. Zu nennen ist beispielsweise die deutschsprachig übersetzte Delirium Observation Screening Scale (DOS) oder Confusion Assessment Method (CAM) für den allgemeinstationären Krankenhausbereich. In der zukünftigen Früherkennung des Delirs sind vor allem Pflegende angesprochen in den diagnostischen Prozess des Delirs engagiert mit einzutreten, da sie durch ihre Nähe zum Patienten wichtige Vorboten des Delirs erkennen und dies im therapeutischen Team kommunizieren können, so dass der Patient eine zeitnahe Behandlung erfährt. In den Arbeitsbereichen und therapeutischen Teams gilt es den Dialog und die Kultur des kollektiven Erkennens organisational zu fördern. Der Einsatz von Screening- und Assessmentinstrumenten sollte konsequent in der täglichen Überwachung der Patienten erfolgen (Delir-Monitoring) und einen sich daran anschließenden verbindlichen Behandlungspfad/Protokoll/Algorithmus zur Handlungssicherheit des therapeutischen Teams beinhalten. Das Monitoring des Delirs sollte essentiell mit dem Assessment von Schmerzen verbunden sein, inklusive dem analgetischen Behandlungspfad.

 

Zur Frühbehandlung des Delirs gehört ebenfalls ein ganzes Bündel an nicht-pharamakologischen und pharmakologischen Maßnahmen. An der multifaktoriellen Ätiologie des Delirs wird deutlich, dass ein multifaktorielles und multiprofessionelles Handeln gefordert ist. Somit ist mit der Gabe von Haloperidol noch kein Delir behandelt. Kausale Ursachen des Delirs sind zu behandeln, wie zum Beispiel Schmerzen. Nicht-pharmakologische basale Präventionsmaßnahmen werden zur korrigierenden Behandlung des Delirs gleichermaßen eingesetzt, wie beispielsweise die Frühmobilisierung der Patienten. Angehörige können eine wichtige Unterstützungskraft und Erinnerungshilfe für den Patienten sein. Es bedarf des respektvollen Umgangs der Angehörigen, dass sie während dieser Zeit Ansprache, Fürsprache und Informationen zu dem Phänomen der akuten Verwirrtheit erhalten und am Patientenbett, mit dieser für sie prekären Situation, nicht allein gelassen werden. Dies ist ein weiterer professioneller Schritt gegen das noch immer vorhandene Tabuthema „Delir im Krankenhaus“ und einer Patienten- sowie Familienorientierung.

 

Pharmakologisch erfolgt die Delir-Therapie der Patienten symptomorientiert, entsprechend der motorischen Subtypen des Delirs. Die Gabe von Haloperidol (Neuroleptika) oder Atypischen Neuroleptika wie Risperidon und Olanzapin ist bei hyperaktivem Delir, produktiv-psychotischen Symptomen sowie bei hypoaktivem Delir möglich. Es sei darauf hingewiesen, dass die Evidenzlage zur Haloperidolgabe als Delirtherapie nicht konsistent ist. Steht die vegetative Symptomatik des Patienten im Vordergrund, so können Alpha-2-Agonisten (Clonidin oder Dexmedetomidin) oder Betablocker verabreicht werden. Weitere Angaben hierzu können der intensivmedizinischen AWMF S3-Leitlinie Anästhesiologie: Analgesie, Sedierung und Delir-Management in der Intensivmedizin (2015) entnommen werden.

 

Ausblick – Implementierung und Institutionalisierung des Delir-Managements

Die Implementierung und Dissemination forschungs- und evidenzbasierten Wissens wie eines proaktiven interdisziplinären Delir-Management-Programms ist als interdisziplinäre Teamaufgabe zu verstehen und weniger als Aufgabe einer einzelnen Person in der Organisation. Für das Gelingen der Implementierung ist nach Kitson et al. nicht nur die Güte der Evidenz, wie in den medizinischen Leitlinien beschrieben, sondern auch die Güte der Organisation und der Facilitatoren (Multiplikatoren/Wissensträger) mit verantwortlich.

 

Die demografische Entwicklung und Entwicklung medizin-technischer, intensivmedizintechnischer Fortschritte bedarf es, dass vulnerable Patientengruppen in der Akutversorgung für die Verhinderung eines Delirs verstärkt Aufmerksamkeit erhalten. Dies sollte organisational-manageriell geführt werden und nicht der Initiative Einzelner überlassen sein.

 

Quellen

  • AWMF Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF) e.V. (2015). S3-Leitlinie Anästhesiologie: Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin (DAS-Leitlinie 2015), http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/001-012.html (Zugriff 27.11.2015)
  • Behrens, J./Langer, G. (2010b). Evidence-based Nursing and Caring. Methoden und Ethik der Pflegepraxis und Versorgungsforschung, 3., überarbeitete und ergänzte Auflage, Verlag Hans Huber, Bern
  • Deutsches Institut für medizinische Dokumentation und Information DIMDI (2016).
    ICD-10-GM. Version 2016. Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandten Gesundheitsprobleme, 10. Revision – German Modification –https://www.dimdi.de/static/de/klassi/icd-10-gm/kodesuche/onlinefassunge...
    block-f00-f09.htm (Zugriff 04.10.2015)
  • Hasemann, W./ Kressing, R.W./ Ermini-Fünfschilling, D. et al. (2007). Screening, Assessment und Diagnostik von Delirien. In: Pflege, 20. Jahrgang, Heft 4, S. 191-204
  • NICE Guideline  Delirium: prevention, diagnosis and management (2010). http://www.nice.org.uk/guidance/cg103/chapter/1-recommendations (Zugriff 28.11.2015)

 

 

Stefanie Monke, 29.11.2015

News

Mit Tatkraft und Elan ins neue Jahr 2016 gestartet:

Mitarbeit landesweit erbeten und willkommen !

   
 
    -> landesweites
        Survey zur Delir-IST-Situation in Deutschland
               Start im Oktober 2016
 
    -> am 23.11.2016 findet der landesweiter Delir-Kampagne-Tag statt, Einzelheiten folgen
EDA - Congress 2016
3.-4.11.2016, Vilamoura, Portugal

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